城乡居民基本医疗保险

 

——新型农村合作医疗实施办法

区卫生计生委  区财政局

 

为贯彻落实党中央国务院和省委省政府、市委市政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我区新型农村合作医疗制度（以下简称新农合制度）平稳运行及健康可持续发展，根据《淮北市人民政府关于2018年实施34项民生工程的通知》（淮政〔2018〕18号）等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以保障参合农民的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参合农民，最大程度地方便参合农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长机制、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工协助的责任落实机制，巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，落实精准扶贫医疗救助，扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

参合率不低于98%。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的新农合。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，可以参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2018年，新农合筹资标准筹资提高到每人每年670元（如国家政策调整另行通知）。参合农民个人缴纳提高至180元；财政补助标准提高至490元，其中：中央财政补助282元，省财政补助156元，市区财政承担52元。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

按照《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案》（卫基层秘〔2017〕558号）进一步完善各地的补偿实施方案,合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合患者全年累计补偿封顶线（不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿）提高至25万元。探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿或保底补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2018年，继续保持全区参合农民都能在镇卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊基金原则上按当年筹集基金的*90%* 20%予以安排。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例达到50%左右，单次补偿额度适当封顶。

七、进一步提高大病保险保障水平

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，在新农合大病保险全覆盖的基础上，2018年，进一步巩固完善新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险人均筹资达到30元，分段补偿比例最低不少于55%，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。

八、深化健康脱贫工作，助力精准扶贫

继续做好贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保工作。继续优化贫困人口“三保障一兜底一补充”政策，优化综合医保“一站式”结算流程，确保贫困人口享受“三保障一兜底一补充”优惠政策得到精准落实，助力精准扶贫。按照《淮北市健康脱贫综合医疗保障实施细则》、《淮北市农村贫困人口分级诊疗办法（试行）》及《淮北市农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》要求，对建档立卡贫困人口在普惠的基础上进一步提高基本医保部分和大病保险部分补偿待遇，支持健康脱贫工作。

九、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

新农合定点协议医疗机构实行分级监管、分级负责。区卫生计生委对定点医疗机构服务行为实施行政监管，逐步建立和完善转诊制度，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。

十、完善按病种付费机制，扩大按病种付费执行率

进一步完善按病种付费政策措施，新农合管理经办机构负责制定与完善本级新农合按病种付费实施方案，负责动态调整本级按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十一、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

执行国家统一的财务会计制度,强化基金监督管理和风险防控。新农合基金全部纳入财政专户管理，实行收支两条线管理，专款专用。完善区、镇、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十二、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

全面实现异地结算，方便参合农民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。继续开展跨省即时结报。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。实现所有参合农民使用二代身份证就医，进一步方便参合农民报销。

十四、积极配合政府开展城乡居民医保整合

按照省政府和省医改办要求，做好《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的落实，逐步实现基本医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、基金管理、定点管理、医保目录的“六统一”。根据省政府统一安排，配合做好城乡医保制度整合工作。

十五、继续开展商保公司经办新农合业务

继续落实商业保险公司承办大病保险工作，完善商业保险公司承担大病保险机制。

十六、保障措施

（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，区政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2018年民生工程新型农村合作医疗工作单项考核办法另文印发。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

（三）开展新农合工作评价与指导。要强化区卫生计生行政部门新农合管理责任，区新农合工作领导小组继续开展对全区新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、存在问题的单位进行重点管理，促进新农合制度健康可持续发展。

本方案自2018年1月1日起施行，由区卫生计生委、区财政局负责解释。

——城镇居民基本医疗保险实施办法

区人力资源和社会保障局  区财政局

 

根据国家和省关于城镇居民基本医疗保险的相关文件精神，按照省政府、市政府关于实施民生工程的要求，结合我区实际，现就2018年我区城镇居民基本医疗保险民生工程制定实施办法。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务

对相山区未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，参保个人缴费标准达到每人每年220元；完善城镇居民基本医疗保险和大病保险政策，力争基本医疗保险政策范围内住院费用基金补偿比例达到75%左右。

（二）基本原则

1. 医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则。
2. 属地管理原则。筹资水平、保障标准与当地经济发展水平和各方面承受能力相适应。
3. 住院和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊特殊病、普通门诊费用统筹和大病补充保险。
4. 权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。
5. 统筹安排的原则。做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、覆盖范围、资金筹集、参保缴费、待遇水平及保障周期

（一）覆盖范围

城镇居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇（乡）居民。

1. 城镇非从业居民；
2. 各类高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生，以及职业高中、中专、技校学生（以下统称在校大学生）；
3. 在城镇就（从）业但参加职工基本医疗保险本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员，在城镇居（暂）住的农村居民和在城镇中小学就读的农村学生。
4.  应当参加居民医保的其他人员。

（二）资金筹集

1. 个人缴费。2018年，参保居民个人缴费标准为180元（如果国家、省政策另有调整，从其规定）。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城镇居民医保给予缴费补助。
2. 财政补助。2018年居民医保各级财政补助标准在2017年的基础上提高40元，达到每人490元（如果与国家规定不相一致，按国家规定执行）。中央财政承担282元，省财政承担104元（其中对市本级承担63元，区财政配套41元。)

大学生参加居民医保，各级财政补助标准每人每年490元。其中：部属高校补助资金由中央财政承担；省属高校补助资金，中央财政承担282元，省财政承担208元；市属高校补助资金，中央财政承担282元，省财政承担104元，市财政配套104元。

3. 资助参保。对低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象等困难居民参保所需个人（家庭）缴费部分，由民政部门从城乡医疗救助资金中给予适当补助。
4. 资金拨付。各级政府建立完善城镇居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级政府预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅转发《财政部 人力资源和社会保障部 国家卫生计生委关于修订城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央财政补助资金拨付办法的通知》（财社〔2015〕2097号）文件规定执行。

（三）参保缴费

1. 参保登记。根据《关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一实施方案”〉的通知》（皖医改办〔2018〕1号），城镇居民原则上在户籍地以家庭为单位（不含已参加职工基本医疗保险人员和在校大学生）参加所在统筹地区城镇居民基本医疗保险，在其户籍地的街道、社区办理参保登记。实现城乡医保整合并由人社部门管理的统筹地区农村居民，以家庭为单位，由其户籍所在地的乡镇、行政村，或通过社保服务所统一办理参保登记。在校大中小学生统一在其就读的学校办理参保登记。

因流动就业、就学等原因，在城镇居（暂）住的农村居民，或在城镇中小学的农村户籍学生，可以根据实际情况选择参加所在地的城镇居民基本医疗保险，在其居（暂）住地的街道、社区办理参保登记。

新生儿统一实行“落地”参保的办法。按照政策规定，在办理户口登记的同时（出生60天以内）办理参保登记缴费手续，并自出生之日起享受居民医保待遇。

各相关部门要结合全民参保登记行动完善参保方式，掌握参保资源，做好参保登记工作，努力做到应保尽保，避免重复参保。

2. 费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》（皖地税〔2007〕229号）执行。    

（四）待遇水平

1. 普通门诊待遇。完善门诊统筹制度。参保居民在基层协议医疗机构发生的普通门诊医药费用，基金补偿比例不低于50%。
2. 住院保障待遇。完善基本医疗保险和大病保险政策，稳步提高住院保障水平，力争2018年政策范围内住院医疗费用基金补偿比例达到75%左右。要进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和补偿比例，基金补偿重点向基层协议医疗机构倾斜，引导参保群众在基层协议医疗机构就医，促进分级诊疗。
3. 大病保险待遇。将合规药品费用纳入大病保险；协议医疗机构就医，合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，大病保险实际补偿比例不低于50%。要注重基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助待遇政策衔接，发挥多种保险协同保障作用。

（五）保障周期

城镇居民基本医保、大病保险保障周期为当年9月1日至次年8月31日，经办机构要解决好缴费与医保享受待遇衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。

三、统筹层次

城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，在全市统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息网络。

四、医疗保险管理

（一）基金管理

城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。财政部门要按照核定的财政补助资金及时足额拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。按照社会保险基金管理的有关规定，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理。统筹地区要注重基金风险防范和运行预警，将基金控制在合理的结余水平，并切实推进内控制度落实，加大监督检查力度，既要防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为，又要充分发挥基金使用绩效。

（二）经办管理服务

城镇居民基本医疗保险管理服务工作，要进一步优化经办规程，简便参保、缴费、就医、报销工作程序，做到经办规程科学合理，公开透明。

根据医疗保险事业发展的需要，进一步加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务、人员培训和提升医保信息化管理水平等方式，进一步提升经办效能。

（三）医疗服务管理                                                      

参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民医保实际情况，完善居民医疗保险医疗服务管理的相关政策，合理确定城镇居民医疗服务范围；加强和完善医疗服务协议管理，严格规范协议机构的服务行为；实行动态的准入退出机制；探索建立医保执业医师制度，促进协议医疗机构和医务人员诚信服务；加快推进医保智能审核和实时监控建设，利用信息化手段提高对医疗服务的监管水平。

（四）支付方式改革

进一步强化基金预决算管理，全面落实医疗保险总额控制为基础，以促进医疗机构规范行为、控制成本、合理收治为目标，重点推进按病种付费工作，2018年按病种付费不少于100个病种；对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可推行按床日付费；依托基层医疗卫生机构门诊统筹和家庭医生签约服务开展，稳步推行门诊按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围和内容。

五、工作要求

（一）加强组织领导

继续强化对实施城镇居民基本医疗保险民生工程重要性的认识，切实增强大局观和责任感，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）加强基础工作

进一步做好城镇居民基本医疗保险基础工作，确定专人负责，按要求做好月度和信息报送工作，进一步畅通市、县（区）间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。

（三）做好舆论宣传

坚持正确的舆论导向，继续强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时，要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，要将民生工程标识广泛应用于宣传资料、培训资料、宣传栏、宣传条幅、医保经办网站、服务窗口等各种宣传载体和场所，增强宣传的针对性，提高宣传的有效性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。

本实施办法自发布之日起实施，由区人社局负责解释。

 

 

、