城乡居民大病保险

 

——新型农村合作医疗大病保险实施办法

区卫生计生委  区财政局

 

 

为建立健全多层次医疗保障体系,减轻重大疾病患者经济负担，切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题，根据《淮北市人民政府关于2018年实施34项民生工程的通知》（淮政〔2018〕18号）等文件精神，制定本实施方案。

一、目标任务

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全区的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

2018年，在新农合基金可承受前提下，稳步提高大病保险对农村建档立卡贫困人口的保障水平；大病保险支付比例达到55%；建档立卡贫困人口大病保险全部实行即时结报。

二、资金筹集

2018年，新农合大病保险人均筹资标准提高到30元。应将大病保险支持建档立卡贫困人口综合医保工作所增加的支出考虑在内，可适当增加人均筹资水平。新农合大病保险资金以原新农合统筹地区为单位筹集，可优先从统筹地区新农合基金累计结余中列支；结余不足或没有结余的统筹地区，从当年新农合统筹资金中予以安排，切块列支。

三、资金管理

新农合大病保险全部由商业保险机构承办。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还新农合基金财政专户；商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、支持健康脱贫、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分担，具体分摊比例由统筹地区与承办商业保险公司在合同中约定。

四、资金用途

新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。

五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理

综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过竞争性谈判等方式，择优选择1家商业保险公司承办本地区新农合大病保险，并与之签订2018年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。为保持政策的连续性和承办工作稳定性，原则上可继续与上年度承办大病保险的保险公司签订合同。城镇居民基本医保并轨到新农合的统筹地区，经办新农合业务的商业保险公司须同时承办该地区新农合大病保险。

六、科学合理地制定大病保险补偿方案

科学合理制定新农合大病保险统筹补偿实施方案，综合考虑我市新农合基金使用进度、大病发病率等因素，在新农合基金可承受范围内，合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。

遵循“尽力保障”原则，结合基金承受能力，大病保险起付线为1.5万元，贫困人口省内住院大病保险起付线降至0.5万元,年封顶线25万元。起付线依据基金运行情况进行动态调整。大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，分段报销比例为55%-80%（贫困人口增加10%）。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。积极开展大病保险一站式结算试点。

建档立卡贫困人口大病保险待遇按照贫困人口综合医保相关规定执行。

七、提高大病保险管理服务能力和水平

各承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，探索新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务，做好与农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统的相关衔接工作。

八、强化保障措施，开展舆论宣传工作

新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各级各部门要加强协调、密切配合，完善考核评价机制，强化对新农合大病保险工作的组织实施和监督管理。同时，各统筹地区要广泛开展宣传工作，多渠道、多层次、多角度广泛宣传新农合大病保险政策，做好正面引导和宣传，为大病保险稳健实施营造良好环境。

本实施办法自发布之日起实施，由区卫生计生委负责解释。

 

 

 

 

 

 

——城镇居民大病保险实施办法

区人力资源和社会保障局  区财政局

 

根据《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2018〕26号）精神，制定本实施办法。

一、指导思想和主要目标

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实省委、省政府和人社部决策部署，坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策联动、收支平衡、持续发展，发挥市场机制作用，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

（二）主要目标。完善城镇居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度，与基本医疗保险、医疗救助等制度紧密衔接，发挥协同保障作用，形成保障合力，有效防止因病致贫、因病返贫问题发生。全面落实大病保险精准支付政策，充分发挥大病保险精准扶贫作用。加强大病保险经办能力建设，实现跨省异地就医基本医疗保险、大病保险同步直接结算。2018年大病保险报销比例不低于50%。

二、覆盖范围

大病保险覆盖城镇居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理新生儿”落地”参保手续，自出生之日起享受大病保险待遇。

三、资金筹集

（一）筹资标准。2018年，我区大病保险筹资标准按每人每年43元筹集，以后可根据年度大病保险资金实际支出等情况，作适当调整。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中划转。如有结余，利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的，从城镇居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

（三）统筹层次。大病保险实行市级统筹。设区市为单位，大病保险实行统一覆盖范围、统一筹资标准、统一待遇水平，逐步实现统一承办、统一资金管理和资金统收统支。

四、保障内容

（一）保障范围。大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性（特殊）病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予再补偿。

起付标准：我市（区） 2018年居民大病保险起付标准为 2. 5 万元。

低保对象、特困人员等困难人员大病保险起付标准在各地规定标准上降低30%。

农村建档立卡贫困人口大病保险起付标准、支付比例、支付范围等政策按照国家和省健康脱贫有关文件执行。

合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的住院和门诊慢性（特殊）病医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；“三个目录”外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行购赠的药品，以其购药费用为合规费用的上限。

以下9项不纳入大病保险合规医疗费用：

（1）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

（2）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（3）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

（4）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

（5）各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（6）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（7）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用（统筹地区规定的院外购买药品除外）；

（8）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（9）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

（二）支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。

（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付（具体分段支付比例见下表)。

起付标准以上(元)    分段支付比例

0-20000(含)                 50%

20000-100000(含)          60%

100000-200000(含)      70%

200000以上                 80%

（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

（3）农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难人员大病保险支付比例在以上规定基础上提高10%。

（4）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其大病保险起付标准只计算一次。

五、承办方式

（一）明确承办机构。原则上，大病保险委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过招投标方式确定商业保险机构。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法。

（二）完善资金结余返还和风险分担机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由居民医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在合同中载明；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

（三）建立承办考核机制。区人力资源社会保障部门建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

六、管理服务

商业保险机构要建立和完善大病保险支付结算管理信息系统，实现与基本医保、医疗救助和医疗机构管理信息系统对接，保证大病保险和基本医疗保险的医疗费用在定点医疗机构同步直接结算。按照《关于进一步做好农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算工作的通知》（皖卫财〔2017〕43号）、《关于印发<安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案>的通知》（皖民社救字〔2017〕112号）要求，对农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难人员实施分级转诊和先诊疗后付费的结算机制。

七、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

（二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，人社部门要加强同卫生计生、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

（三）做好舆论引导。人社、财政及商业经办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。

本实施办法自发布之日起实施，由区人社局负责解释。