2023年度相山区医疗保障局城乡医疗救助实施办法

为进一步完善医疗救助制度，切实保障困难群众的基本医疗权益，根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《淮北市人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（淮政〔2019〕16号）精神，结合本市实际，制定本实施办法。

一、救助范围

（一）救助对象范围

1.重点救助对象。包括：最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）、特困供养人员。

2.农村建档立卡贫困人口（以下简称“贫困人口”）。

3.一般救助对象。包括：低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保边缘家庭标准的患者本人）。

（二）纳入医疗救助费用范围

1.参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分。

2.住院政策范围内自付医疗费用。指符合条件的救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照当地大病保险的相关规定确定。

3.对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

二、救助方式和标准

（一）资助参保

全额资助低保对象、特困供养人员、贫困人口参加城乡居民基本医疗保险。当年年度内应及时完成资助下年度的参保工作。

（二）门诊救助

对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的重点医疗救助对象，建立门诊救助制度。对尿毒症患者的透析及癌症患者的放化疗门诊费用，与其住院救助合计年度封顶线为17000元。

对特困供养人员，视财力给予适当的门诊补贴。

（三）基本医疗住院救助

1.特困供养人员：政策范围内的自付医疗费用在3000元以下的全额救助，3000元以上部分按70%的比例给予救助，年救助封顶线13000元。

2.低保对象：政策范围的自付医疗费用按70%的比例给予救助，年救助封顶线13000元。

3.贫困人口：医疗救助比例及资金结算方式按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）的规定实施。

（四）重大疾病医疗救助

救助对象患大病或重症慢性病，给予重大疾病医疗救助。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病。凡纳入城乡居民大病保险或城镇职工大额（病）医疗保险的医疗救助对象，原则上可确定为重特大疾病医疗救助对象。

1.重点救助对象

低保对象、特困供养人员在政策范围内的自付医疗费用分别按75%、80%的比例给予救助，年救助封顶线17000元。

2.一般救助对象

政策范围内自付医疗费用2万元以上部分按30%比例救助，年救助封顶线7000元。

3.对符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，分别按《关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案（2017版）的通知》（皖卫办〔2017〕21号）和《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准执行。

三、救助程序

（一）“一站式”即时结算

重点救助对象凭相关证件到开展即时结算的定点医疗机构就医，实行医疗救助“一站式”即时结算办理。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付，定点医院与救助对象所在地县区医保部门定期按规定结算。

结算时，应提供如下材料：定点医疗机构城乡医疗救助垫付统计表；城乡困难群众住院医疗救助结算单；患者本人身份证复印件；出院记录；住院收费票据；当次住院医保结算单。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助资金不予结算。

（二）医后救助

一般救助对象及在非医疗救助定点医院住院的重点救助对象，应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日）起90日内，持相关证件和证明材料，到户籍所在地镇（街道）提出医疗救助书面申请。并提供以下材料：户口簿、身份证、重点救助对象凭证及复印件；住院收费票据（门诊透析放化疗可不提供）；医保结算单（就诊台账）；出院记录等。

镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，完成入户调查、审核并报县区医保部门；县区医保部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批，并向财政部门提出用款计划。用款计划审批后，医保部门在3个工作日内完成打卡社会化发放工作（其中，对农村医疗救助对象，要通过财政涉农资金“一卡通”发放到户）。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（三）特殊情形

１.重点救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

２.救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保对象身份办理。

３.患者在住院治疗期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准（含封顶线）办理。

４.救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

５.在规定的救助时限内，上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的，按上年度救助政策办理。

６.未参加基本医疗保险的，政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的30％计算。

（四）规范台账

建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院记录等相关凭证齐全。

四、资金筹集

（一）资金筹集。医疗救助资金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。市级财政每年安排的医疗救助资金不少于上年度中央和省级补助资金总量的20%（市本级15%、区级5%），县级财政不少于上年度中央和省级财政补助资金总量的10%。实施过程中的缺口部分，由县区级财政及时予以弥补。每年初，需安排部分市、县级福彩公益金用于城乡医疗救助。

（二）资金拨付。各地应坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助参保资金和定点医疗机构先行垫付资金，在会商后，定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助资金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

（三）结余控制。各级财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益，当年结余资金不得超过年救助资金总量10%。

五、保障措施

（一）职责分工。城乡医疗救助工作坚持属地管理原则，在各级人民政府领导下，由医保部门主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。

1.民政、扶贫部门负责低保对象、特困供养人员和建档立卡贫困人口认定，并按月将调整后的救助对象名单报同级医保部门。

2.医保部门应加强医疗救助与各种保险制度的衔接，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

应按季度将救助对象姓名、救助标准、救助金额等，通过当地媒体和村（居）务公开栏等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、救助对象公开。

每月10日前，应将民政、扶贫部门报送的救助对象信息更新至医疗救助信息系统，并留存经盖章、签字的人员名单。重点救助对象手工审批信息，要自批准之日起3个工作日内录入“一站式”系统。

3.卫生健康部门加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定。

4.财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。县区财政要按照不低于本级配套资金的2%安排办公经费。

5.镇（街道）应建立医疗救助基础档案。

（二）监督考核。建立健全绩效评价考核体系，强化督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占挪用、虚报冒领、贪污浪费等违规违纪违法行为。

1.相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊或延误救助时限造成严重后果的，予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

2.个人编造虚假信息，骗取、套取医疗救助资金的，医保部门负责纠正并追回资金，取消其相应医疗救助资格。

3.定点医院弄虚作假套取资金、过度医疗或为非救助对象办理医疗救助的，医保部门不予结算其发生的医疗救助金（已结算的，予以追回），并终止与其签订的定点医院协议。

六、其他

（一）濉溪县可参照本实施办法，结合本地实际确定救助标准和封顶线。

（二）本办法自发布之日起实施，由市医保局负责解释。