【政策解读】相山区医疗保险政策“明白纸”——之城乡居民医疗保险篇

一、参保缴费

1．城乡居民基本医疗保险（农村地区原来叫“新农合”）什么时候开始参保缴费？

答：每年的9月1日至12月31日缴费（外出务工人员可延长至次年2月底），享受期为次年1月1日至12月31日。下列群体在集中缴费期结束后可补参保：（1）新生儿；（2）连续缴纳2年职工基本医保的中断缴费人员；（3）当年退出现役的军人及随军未就业配偶；（4）动态新增加的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象；（5）刑满释放人员。

2．城乡居民基本医疗保险费要缴多少钱？

答：城乡居民基本医保实行“个人缴费+财政补助”相结合的筹资方式，实行定额筹资、按年动态调整。以2023年为例，居民医保筹资标准为960元，其中：个人缴纳350元，财政补助610元。

二、门诊、住院费用报销

3．在定点社区卫生服务站（村卫生室）看病拿药可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊报销。年度内累计收取起付线20元，单次最高报销30元，政策范围内报销比例为55%，年度封顶150元。（2）“两病”门诊用药专项保障。经诊断患有高血压或糖尿病但未达到慢性病认定标准的，不设起付线，报销比例55％，全年封顶150元。合并两种疾病的，最高支付限额可累计为300元。

4．在定点社区卫生服务中心（乡镇卫生院）及其他一级医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）普通门诊报销。（2）“两病”门诊用药专项保障。（3）门诊慢特病报销。患病后经认定符合80种疾病范围的，普通慢性病门诊看病拿药政策范围内报销比例60%，特殊慢性病门诊看病拿药的费用一个年度内比照一次住院的方式报销。（4）住院报销。超过200元“门槛费”的可报费用按85%比例报销，封顶线30万元。

5．在定点县级医院及其他二级医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）“两病”门诊用药专项保障。（2）门诊慢特病报销。（3）住院报销。超过500元“门槛费”的可报费用按80%比例报销，封顶线30万元。

6．在市属三级定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。（2）住院报销。超过700元“门槛费”的可报费用按75%比例报销，封顶线30万元。

7．在市域外或省外定点医院看病拿药、住院可以享受哪些报销？

答：（1）门诊慢特病报销。（2）住院报销。市域外（不含省外）医疗机构：办理转院手续、急诊住院的，按市域内各定点医疗机构的级别起付线增加一倍，范围内报销比例降低5%，兜底50%。（徐州矿山医院、徐州市肿瘤医院、徐州儿童医院、徐州矿务集团总医院、徐州医科大学附属医院为我市毗邻省外医疗机构，报销待遇参照本项报销比例执行）。自行前往外地未办转院手续的，起付线增加一倍，报销比例在办理手续的基础上再降低10%，兜底40%。省外医疗机构：起付线按当次住院总费用20%计算（不超过2000元按2000元计算，最高不超过1万元），办理转院手续、急诊住院的，政策范围内报销比例60%，兜底45%。自行前往外地未办手续的，政策范围内报销比例为50%，兜底35%。

对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，保底报销比例省内医疗机构 50%，省外医疗机构45%。恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、白血病、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重型）五类特殊慢性病患者，同一年度在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次起付线。

8．听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗？

答：“二次报销”一般指的是城乡居民大病保险待遇。参加我省城乡居民基本医保的人员都会自动获得城乡居民大病保险待遇资格。普通参保人员在一个保险年度内，个人负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线1.5万元的部分给予报销，报销比例：起付线以上5万元以内，范围内报销比例60%；5-10万元，范围内报销比例65%；10-20万元以内，范围内报销比例75%；20万元以上，报销比例80%。最高支付限额：一个保险年度内，省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线7500元，分段报销，报销比例再提高5个百分点，无封顶线。

9. 城乡居民到市外住院时办理转诊和不办理转诊，起付标准、报销比例有区别吗?

答：有区别。

（1）市域外（不含省外）医疗机构：办理转院手续、急诊住院的，按市域内各定点医疗机构的级别起付线增加一倍，范围内报销比例降低5%，兜底50%。（徐州矿山医院、徐州市肿瘤医院、徐州儿童医院、徐州矿务集团总医院、徐州医科大学附属医院为我市毗邻省外医疗机构，报销待遇参照本项报销比例执行）。自行前往外地未办手续的，起付线增加一倍，报销比例在办理手续的基础上再降低10%，兜底40%。

（2）省外医疗机构：办理转院手续、急诊住院的，起付线按当次住院总费用20%计算（不超过2000元按2000元计算，最高不超过1万元），范围内报销比例60%，兜底45%。自行前往外地未办手续的，起付线按当次住院总费用20%计算，报销比例为50%，兜底35%。