淮北市相山区：把健康服务沉到村居、送到家门

天刚蒙蒙亮，淮北市相山区曲阳街道前黄村卫生室的门就开了。村医张影把血压计、听诊器、血糖仪和一沓体检报告塞进印着“家庭医生”字样的蓝色随访包，骑上电动车，沿着乡间小路往村里赶。秋季温差大，正是老人血压血糖容易波动的时节，她要赶在村民下地之前，把随访跑完。

“大娘，开门，是我。”77岁的张桂英老人刚起床，听见这声招呼，急忙就迎了出来。张影进屋不坐沙发，先从包里掏出血压计——她对老人的情况太熟了：去年体检时空腹血糖偏高，孩子在外打工，老伴耳朵背。量完血压，又扎了指尖血，看着血糖仪上跳出来的数字，她才松口气，拉着老人的手叮嘱：“天凉了，降压药按时吃，白面馒头减半个，多吃菜。下周二村室有讲座，市人民医院的专家来讲糖尿病饮食，我给您留位置。”

这样的清晨，是张影一年365天里最普通的开头，也是相山区99家基层医疗卫生机构、广大一线基层卫生健康工作者日常的缩影。近年来，相山区紧扣国家基本公共卫生服务规范，从制度建设、服务提升、资金管理、绩效评价四个环节发力，把健康服务一步步沉到村居、送到家门，让辖区居民在家门口就能看得上病、管得住慢病、享受到实打实的健康保障。

制度立起来，“管”出规范服务

“张影们”能踏踏实实在村里跑，靠的是背后一整套制度托底。

每年年初，相山区都会结合上级政策和上一年项目实施情况，动态修订《相山区基本公共卫生服务项目实施方案》和《相山区家庭医生签约服务实施方案》，当年要干什么、干到什么标准、怎么干，写得明明白白，基层医疗机构拿到手就能照着做。

2025年，相山区又出台《基本公共卫生服务项目激励机制实施方案》，哪些情形奖励、哪些情形处罚、奖励到谁、罚到什么程度，一条一条列清楚，构建起“实施—质控—考核—奖惩”的闭环。干多干少不一样、干好干坏不一样，基层医生的干劲被真正调动起来。

考核动真格，“考”出真实服务

服务做得实不实，不能只看报表，得有人去真查、真问、真回访。

相山区建立了定期分级、上下联动的绩效评价机制，形成“区对镇（街）、镇（街）对村（站）”逐级考核的体系，家庭医生签约考评结果按权重计入基本公共卫生服务评价总分。

怎么考？相山区把“真实性”三个字摆在最前面。区级评价采取系统数据比对、资料查阅、现场核查、电话访谈等方式，对照评分工具表逐项打分，重点核查健康档案录入是否规范、信息资料是否完整、体检随访是不是真做了——工作人员会随机拨通老人或家属的电话，询问最近一次测的血压、血糖是多少，再和系统里上传的数据比对。年终评价采用随机抽点、全覆盖复核，同时设置5%的合理误差容错区间，既严格又实事求是，通过该方式核验镇（街）对村站评价结果真实性，压紧压实层级管理责任，构建一级抓一级、层层抓落实的工作格局。全区评价次序全部现场或线上随机抽签确定，被哪家机构先查、哪天后查，全凭抽签说了算，杜绝提前打招呼、临时补材料等现象。

2026年4月2日至5月20日，按照省卫生健康委行风问题专项整治部署，相山区组建专项督查组，覆盖全区99家基层医疗卫生机构及6家服务点，聚焦老年人健康体检、慢性病健康管理、家庭医生签约履约等核心项目全面排查，累计回访服务对象876人。对发现的问题，督查组逐一督促整改，并组织“回头看”复核整改成效。

脚下沾泥土，把信任“走”出来

在相山区前黄村卫生室，不少老人把张影的手机号存为“小张医生”，设置成老年机快捷键。

每年老年人健康体检结束，她第一件事不是将体检报告归档锁存，而是逐份梳理核对。看到血糖、糖化血红蛋白指标异常的居民，第一时间电话告知。“大娘，体检结果出来了，血糖偏高，这两天红薯稀饭先少吃，有空再来卫生室复查。”电话里，她总是先亲切称呼老人，再耐心解读指标，最后不忘叮嘱：“有事随时给我打电话。”体检报告坚持当面告知、当面解读，不委托家属、邻居代领转交。转氨酶、低密度脂蛋白等专业指标老人难以看懂，代领后常常搁置一旁。她逐项讲清异常指标含义，同步预约下一年度体检时间。有的老人记不清自己生日，却能牢牢记住空腹血糖数值。年末，她还会对已体检老人逐一电话回访，询问身体状况、提醒防寒保暖，让群众感受到健康档案不是“建档即搁置”。

针对糖尿病管理，张影摸索出分类施策的工作方法。对饮食管控不到位的群众，不简单批评说教，通过餐前、餐后血糖对比，用监测数据直观提醒；对嫌往返卫生室麻烦的群众，简化用药、复查流程，能一次办结的不让群众多跑腿；对担心用药费用的群众帮着算清健康账：规范服药每月花费不多，一旦引发并发症住院，开销会大幅增加；对依从性较差的老人，不强行劝说，用村内同类患者规范管理后的好转实例耐心引导。她还主动联系患者配偶、子女，推动家属协同参与健康管理，这套“家属联动”办法，已帮助20余名患者改善体重、稳定血糖。为方便群众联系，她把手机号存入老人老年机，搭建健康微信群，每年在村卫生室组织四五场健康科普讲座，定期邀请上级医院专家下沉授课。

张影不是独自奔走。在相山区1个镇、8个街道，21家村卫生室、67家社区卫生服务站、10家社区卫生服务中心和1家镇卫生院内，还有许多像她一样背着随访包走街串巷的基层公卫人员。一次次上门随访、一通通暖心电话、一句句家常叮嘱，持续拉近居民和基层医疗机构的距离，逐步建立起稳定可靠的医患信任。

辛勤跑出来的服务，数字能够显现。截至2026年9月底，该区65岁及以上老年人健康管理累计完成41664人，管理高血压患者53228人，超额完成年度51800人的管理任务，规范管理服务率达85.1%；管理2型糖尿病患者25387人，超额完成年度23300人的管理任务，规范管理服务率84.9%，慢阻肺规范管理服务率94.06%，各类慢性病规范管理率均高于年度任务目标，群众获得感和满意度持续提升。

变化正在居民身边悄然发生。依托家庭医生签约和慢性病常态化随访，“小病首诊在基层、健康咨询找家庭医生”逐步成为不少居民的习惯选择，规律服药、定期复查的人多了，慢性病病情反复和并发症相应减少，基本公共卫生与基本医疗服务正朝着深度融合、同步提质的方向推进，全区基层诊疗率同比提高10个百分点。

成绩摆出来，短板也不回避。该区清醒认识到，基层公卫队伍专业能力参差不齐、人员流动性偏大；优质专家资源下沉通道还不够顺畅；二级以上医疗机构诊疗信息与基层公卫系统尚未完全互通，医防融合仍有堵点待打通。下一步，相山区将持续分层分类开展精准培训，提升基层队伍能力；对接辖区医疗集团及牵头医院，推动二三级医院专家下沉加入家庭医生团队；修订绩效评价方案，提高血压血糖控制率、居民满意度等结果类指标权重；推动医疗机构诊疗系统与基本公共卫生信息系统互联互通。

清晨的乡间小路上，张影的电动车又出发了。车筐里的随访包随着车身轻轻晃动，里面装着血压计，也装着一方百姓“在家门口看好病”的踏实。相山区基本公共卫生服务的脚步，正和这位普通村医一样，一步一个脚印，走进村居、走进家门、走进老百姓心里。