相山区2024年医保监管工作落实情况

一、相山区两定机构基本情况

相山区共有定点医药机构455家。其中定点医疗机构174家（一级医院28家，社区卫生服务站、中医诊所等未定级医疗机构146家）；定点零售药店共281家（连锁药店210家，单体药店71家）。

    二、基金监管工作开展情况

（一）开展专项整治。按照市局专项整治工作要求，联合卫健、财政、市场等部门，根据市医保局提取违规可疑数据，进驻两定机构，对其2023年医保基金使用情况进行现场核查。截止目前，已累计现场检查定点医药机构376家，处理68家，追回违规基金159.27万元，检查覆盖率82.64%。

(二)核查投诉举报。今年以来，接到国家、省医保局转办投诉举报线索件4个，共涉及7家定点医药机构，按照“接诉即办”原则，组织监管人员及时核查处理，累计追回违规基金38.58万元。同时，核查国家局反欺诈平台下发线索数据161条，追回违规基金3.96万元。

（三）完成审计整改。认真核实处理市医保局审计整改移交违规数据，对审计移交84家医药机构2988条涉嫌违规数据，逐条逐项予以核查处理，共计追回违规金额19.57万元，扣除违约金5.87万元。

（四）开展自查自纠。组织定点医药机构对照省、市发布的《问题清单》开展对照检查，主动退回违规使用的医保基金。今年以来，共67家次定点医疗机构通过自查自纠，主动退缴医保基金25.52万元；共36家次定点零售药店自查退缴医保基金0.53万元。

截至目前，共处理违规定点医药机构131家，行政处罚1家，追回基金及违约金共计208.76万元。从本年度检查情况来看：

一级医院存在以重复收费、超标准收费、过度检查、无指征开具检查项目、中医诊疗违规收费等一般违规问题；

定点零售药店存在以药品进销存管理不规范、门诊统筹处方审方不规范等一般问题；

社区卫生服务站等未定级医疗机构存在未有效核验参保人员凭证冒名就医、限二级用药、超标准收费、超限定年龄（6岁以下）违规加收等一般违规问题。

四、监管工作存在的问题

（一）监管任务重、专业性强、难度大，监管力量薄弱。一方面，相山区作为主城区，医药机构众多，目前共有定点医药机构455家，结算数据量巨大，但医保基金监管人员只有5人（含3名退役军人专岗），且监管人员无临床医学背景，缺乏专业人员，监管难度较大，基金监管力量极为薄弱。

（二）智能化监管水平不高。目前我区基金监管主要方式还是依据市局提取的违规数据及违规规则进行核查，缺乏数据提取手段及权限，对医保基金使用全过程大数据的统计分析、医疗诊治行为全链条违规数据的审核监管缺乏全面精准的信息化技术支持，难以达到新形势下要求的监管精度与监管高度。

    五、下一步打算

接下来，区医保局将进一步提高站位、统一思想，深刻认识全面从严的医保基金监管高压态势，坚决贯彻落实国家医保局打击欺诈骗保违法违规行为的相关要求，聚焦整治重点，加强队伍建设，保质保量按时完成本年度全覆盖检查任务，严厉打击欺诈骗保，切实守护好群众的看病钱、救命钱。