相山区2025年医保监管工作落实情况

一、以自查自纠为导向，强化行业自律。组织召开全区定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作部署暨培训会，梳理近年来医保基金监管发现的违法违规使用医保基金问题，通报了违法违规使用医保基金典型案例，指导全区定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，及时退回违法违规使用的医保基金，进一步强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任。目前自查自纠工作正有序推进中。

二、以日常监管为抓手，维持高压态势。2025年开年以来，以持续推进“百日行动”专项检查为契机，聚焦医保基金支付较高或增长幅度异常、举报线索反映较多、困难群众就医占比异常的定点医药机构，对诱导住院、冒名就医、虚构医药服务项目、空刷套刷医保凭证、倒买倒卖药品等欺诈骗保行为进行重点打击。截至目前，共检查定点医药机构7家次、核查问题线索4家次，协议处理10家次，约谈、限期整改10家次，暂停医保协议3家，解除医保协议8家，累计追缴违规使用医保基金共计17.42万元。

三、以智能监管为驱动，提升监管实效。当前，基金监管已迈入智能化、数字化、信息化新时代。全区已建立全链条、全覆盖的智能监测机制，460家定点医药机构纳入监控范围，实行“7×24”全天候实时在线动态管理，涉及康复理疗和血液透析的18家一级医院均配备智能场景监管设备。今年，已通过视频监控发现违规线索1件，目前正在对该机构进行协议处理。持续发挥大数据赋能作用，全力推进医保药品（耗材）追溯码信息采集工作，指导督促460家定点医药机构完成接口改造和数据采集上传工作，确保各定点医药机构药品追溯码信息采集“应扫尽扫、应传尽传”。截至目前，已通过药品追溯码发现疑似倒卖医保药品线索一例，已将该线索移送区市场监管局。接下来，将充分发挥药品追溯码数据价值，严厉打击串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡等违法违规使用医保基金行为，切实保障患者用药安全，保障群众切身利益。