相山区2026年医保监管工作落实情况

一、深化重点领域排查。聚焦精神科诊疗、追溯码重复上传、串换药品、过度诊疗等重点领域，坚持问题导向与数据驱动相结合，全面开展细致排查。通过筛查异常数据，结合现场核查、病历抽审、费用复核等多种方式，深挖隐蔽性违规行为。2026年以来已累计开展现场检查113家，约谈12家，暂停医保协议7家，解除医保协议2家，追缴违规使用的医保基金49.78万余元，切实维护医保基金安全运行。

二、全面推进自查自纠。依据省、市下发的《自查自纠问题清单》，第一时间组织全区定点医药机构召开自查自纠工作培训会，邀请市医保局专家详细解读自查自纠问题清单与工作要求，指导医药机构逐项对标、逐条落实。通过政策宣讲、案例警示、签订承诺书等方式，有效增强了定点机构的自律意识与主体责任。截至目前，共有200余家医药机构主动自查出违规使用医保基金相关问题，并按规定程序主动上报、退回违规金额约177.79万余元，有效压实定点医药机构自我管理主体责任。

三、加强基金监管合力。2026年以来，已联合区市场局开展联合执法检查12次，重点打击倒卖回流药等涉医涉药乱象；联合卫健部门开展联合执法检查2次，聚焦医疗行为规范、执业资质合规等环节，形成有力震慑。同时健全线索移送机制，向纪委监委移送涉及公职人员违纪违法线索12件，移交市场部门处理线索2件，移交卫健部门处理线索3件，有效形成监管合力。

    四、加强医保政策培训。聚焦医保政策调整要点、医保智能监管系统操作应用、基金监管法律法规等重点内容，分层分类开展系统性培训。已组织召开政策培训会5场，覆盖全体定点医药机构负责人及医保办骨干人员，医药机构培训覆盖率达100%。培训采取集中授课、现场答疑的方式，通过持续强化政策解读与实操指导，有效提升了医药机构对医保政策的熟悉度和执行力，减少了因政策理解偏差导致的违规风险，助力构建规范有序的医保服务环境。